基礎から始める介護研修 申込フォーム
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受講申込みにあたり、必要事項をご入力ください。
※研修の詳細は下記ホームページよりご確認ください。
基礎から始める介護研修 | 求職者の方へ | 岡山県福祉人材センター (fukushiokayama.or.jp)
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受講申込書フォーム
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受講希望会場
以下から一つをお選び下さい。
倉敷会場
岡山会場
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氏名
回答
例：岡山 太朗
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氏名 フリガナ （フリガナをカタカナでご入力ください）
回答
例：オカヤマ タロウ （カタカナで入力ください）
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生年月日
回答
例：昭和１年１月１日
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自宅住所① 【郵便番号】 (半角で入力してください)
回答
例：700-0807（ハイフン含む半角入力）
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自宅住所②
回答
例：岡山市北区南方2-13-1
*
日中連絡先 ①
※電話番号は次の項目で回答してください。
以下から一つをお選び下さい。
自宅電話番号
携帯電話番号
勤務先電話番号
*
日中連絡先 ② 【電話番号】
※上記項目で選択した（自宅・携帯・勤務先）いずれかの電話番号を半角で記入してください。
回答
例 ： 080-1234-5678（ハイフン含む半角入力）
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メールアドレス
回答
例：jinzaicenter@fukushiokayama.or.jp
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現在、お仕事はされていますか？
以下から一つをお選び下さい。
他業種で就業中
就業していない
その他：
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福祉・介護のお仕事をお考えですか？
以下から一つをお選び下さい。
すぐにでも働きたい
将来的に働いてみたい
既に決まっている
考えていない
その他：
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申込理由（自由記載）
回答
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情報の入手先
以下から一つをお選び下さい。
新聞
市の広報紙
ハローワーク
求人情報紙
知人の紹介
ホームページ
その他：
受講にあたり、配慮が必要な方はご記入ください。【妊婦・身体の不自由な方・松葉杖や車椅子使用の方等】
※ない場合、「なし」と記入願います。
※会場や研修形態により、ご希望に添えない場合もあります。
回答
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上記、入力いただいた内容に間違いない場合は、下記にチェックを入れてください。
※控えが必要な場合は、「送信」を押す前に画像保存や印刷をしてください。これ以降の画面で確認することはできません。
以下から一つをお選び下さい。
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